Formulaire de Consentement

 Formulation simplifiée :

 Nous sommes informés qu'en application de la loi "informatique et Liberté" du 6 janvier 1978 modifiée, nous pourrons exercer notre droit d'accès et de rectification aux données nous concernant par l'intermédiaire du médecin de notre choix en nous adressant à .....

 

Formulation exhaustive :

 En application de la loi "informatique et Liberté" du 6 janvier 1978 modifiée par la loi n°94-548 du 1 juillet 1994 et le décret n° 95-682 du 9 mai 1995, nous sommes informés :

- que certaines données nominatives nous concernant feront l'objet pour cette étude d'un traitement informatisé,
- de la nature des informations transmises : données contenues dans le cahier d'observation et le carnet patient (1),
- de la finalité du traitement de ces données : étude statistique,
- des personnes physiques ou morales destinataires de ces données : dénomination de la Société de service ou du Promoteur ....,
- de notre droit d'accès (articles 34 et 40) et de rectification (article 36) à/de ces données par l'intermédiaire du médecin de notre choix désigné à cet effet,
- de notre droit de nous opposer au traitement automatisé des données nominatives nous concernant (auquel nous renonçons en acceptant de participer à l'étude)

(1) : sans plus de détail sauf s'il est expressément prévu de colliger des informations d'ordre racial. Dans ce cas, cela doit être précisé par écrit, la motivation pouvant être expliquée oralement.